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Storia clinico-radiografica di restitutio ad integrum da ONJ

Iniziale follow-up clinico-radiologico in un arco temporale pari a 18 mesi di reazione avversa farmaco-correlata dopo avulsione dentaria di diatorico in sede 37 in soggetto osteometabolico con assessment R+ sottoposto a terapia con antiangiogenetico denosumab, un anticorpo monoclonale umano di tipo Ig 2 anti-RANKL, prodotto in una linea cellulare di mammifero (CHO) mediante tecnologia del Dna Ricombinante.
Giunge alla mia osservazione sei anni e mezzo addietro la paziente in questione, lamentando dolore lancinante e trafittivo omolaterale alla zona anatomica precedentemente trattata da un collega per estrazione corono-radicolare del secondo molare mandibolare di sinistra! Afferentemente allo staging clinico utilizzato attualmente, elaborato da Ruggiero e colleghi, adottato parimenti anche dalla AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons), in presenza di uno stadio III per dolore, infiammazione e edema dei tessuti circostanti, sovra infezione batterica, fistole intra-orali, parestesie e nevralgie del trigemino, evidenza radiologica di osteolisi estesa fino al margine inferiore della mandibola, esposizione marcata dell'osso da più di 8 settimane con scarsa tendenza alla guarigione, propendo per una chirurgia laser-assistita con l'Erbium:YAG fino a far emergere osso sano e sanguinante, con smussamento di tutte le sue porzioni appuntite e accurata sutura dei tessuti molli. A ciò faccio seguire dei cicli di terapia laser biomodulatoria a bassa intensità col diodo a 808 nm di lunghezza d'onda (Low Level Laser Therapy), allo scopo di promuovere un incremento dell'attività di ossidoriduzione e il trasferimento elettronico nella catena respiratoria a livello mitocondriale, con successivo ragguardevole aumento della produzione di molecole di ATP a livello cellulare, cui consegue una abnorme riserva di amminoacidi e di sintesi proteica scatenanti un'accelerazione dei processi riparativi tissutali, favorenti in toto l'effetto antalgico agognato.
Non omettendo alcuni elementi genetici di predisposizione all'ONJ, quali i carriers di particolari polimorfismi della farnesil-pirofosfato-sintetasi e del citocromo CYP450 CYP2C8, ed essendo chiaro il coinvolgimento di un farmaco inibente l'attività osteoclastica, avente quest'ultima, per converso, un ruolo nel milieu di guarigione delle lesioni della cavità orale, come quelle post-estrattive, con il ruolo di fagocita, per il riavvicinamento dei margini sani di tessuto, dopo aver valutato sia i fattori di rischio sistemici (legati al farmaco assunto, alla patologia di base e alle patologie e terapie farmacologiche concomitanti) sia i fattori di rischio locali (la presenza di patologia dento-parodontale, le procedure chirurgiche dento-alveolari e l'utilizzo di dispositivi protesici incongrui), decido di far sospendere la terapia farmacologica con denosumab, 60 mg sc ogni 6 mesi, e a distanza di più di 1 anno dall'ostectomie e osteoplastiche succedutesi nell'ampio excursus documentato fotograficamente, ovviamente supportate da una congrua terapia antibiotica a largo spettro per via sistemica, oggi la paziente è completamente guarita dall'osteonecrosi mandibolare.
E' in cura in una terapia parodontale di sostegno a programmi di richiamo semestrali che preservino l'apparato d'attacco degli elementi dentari viciniori omolaterali, garantiscano un mantenimento di ottima igiene orale, contribuiscano all'effettuazione di periodici controlli che consentano di constatare l'eventuale comparsa di segni sospetti, non solo recentemente si è provveduto a un monitoraggio dei livelli di calcio prima della somministrazione entro due settimane della prima nuova dose di Prolia.
Annetto le evidenze clinico-radiografiche del biennio seguente all'exeresi chirurgica e alla biostimolazione laser-integrate, periodo nel quale la paziente riassume con la medesima posologia di prima la dose di antiangiogenetico sc richiesta dallo specialista di riferimento per la patologia osteometabolica imperante. Essendo preponderanti le necessità riabilitative in seno alle condizioni anatomo-cliniche da ridotta capacità masticatoria, si opta per la realizzazione di una protesi parziale fissa in zirconia-ceramica su monconi pilastro trattati endodonticamente per la concomitante sensibilità termica da superficializzazione del tetto camerale con superfici occlusali abrase; nelle foto emergono le fasi protesiche dal condizionamento tissutale con provvisorio in PMMA alla consegna del definitivo, secondo la preparazione verticale BOPT, e lo status radiografico dall'intraoperatoria delle cure canalari su 3.5 e 3.6 alla endorale periapicale di controllo delle chiusure in apice, cui fanno seguito i follow-up a 12 e 24 mesi dalla consegna del manufatto finale.

Terapia elettiva di fotocoagulazione-laser in anomalia vascolare

Escissione chirurgica laser-assistita di angioma tuberoso superficiale arterioso del labbro inferiore

Escissione chirurgica laser-assistita di angioma tuberoso superficiale arterioso del labbro inferiore.

Tumore vascolare benigno asintomatico con segnale di flusso ad alta velocità e spiccata componente diastolica, originatosi su lesione cutanea piana sotto forma di chiazza teleangectasica o bluastra.

In presenza di un emangioma arterioso a flusso veloce decido di eseguire la "disidratazione forzata mediante fotocoagulazione indotta".

Immagini intra-operatorie della fotocoagulazione-laser estrinsecata col diodo a 808 nm di lunghezza d'onda, adoperando defocalizzata una fibra ottica da 200 micron in emissione continua per 25 secondi.

Senza anestesia topica pre-trattamento, l'atto chirurgico si concretizza in un lasso cronologico di pochi secondi, con un elevatissimo comfort assicurato alla paziente, che dovrà mantenere la parte ben disinfettata nelle immediate ore successive con una semplice applicazione locale di clorexidina in crema.

Foto post-operatorie a distanza di 12 giorni dall'intervento

Follow-up a 20 giorni

Restitutio ad integrum dopo 35 giorni

Trattamento laser-chirurgico avanzato di lingua geografica

Chirurgia e terapia laser-integrate di glossite esfoliatrice marginata della mucosa linguale associata a lingua scrotale.

In presenza di una pitiriasi linguale di Rayer, denominata parimenti eczema ad aree, o marginato desquamativo della lingua di Parrot, oppure stato tigrato della lingua di Bridou ovvero desquamazione epitaliale della lingua di Gautier, finanche desquamazione marginata aberrante della lingua di Brocq o esfoliazione ad aree della lingua di Unna, più comunemente conosciuta come lingua geografica di Bergeron, caratterizzata da una desquamazione a placche aberranti, limitate, dal lato in cui si estendono, da un cercine bianco circinnato, pianifico un' enucleazione laser-guidata con l'Erbium:YAG per l'assoluta predicibilità dell'intervento, la mini-invasività e massima rapidità d'esecuzione intra-operatoria, il più celere e comfortevole decorso post-operatorio. Data l'associazione dell'affezione suddetta, non di natura sifilitica, alla distrofia di Fournier (lingua plicata simmetrica congenita), con solchi longitudinali profondi e papille fungiformi sporgenti, decido di integrare alla chirurgia-laser una prodromica terapia di decontaminazione delle tasche parodontali mandibolari e una postuma biostimolativa col diodo, quest'ultima secondo la Low Level Laser Therapy, a 1 W di potenza media in continuous wave.

Eseguo una terapia laser-assistita di decontaminazione-detersione delle tasche parodontali supra e infraossee a carico dell'arcata mandibolare, preliminare all'atto chirurgico di escissione bilaterale sulla mucosa linguale.

Immagini intra-orali nell'immediato post-operatorio.

Laser-Terapia antalgica-biostimolante

Follow-up a 5 giorni

Decorso a distanza di 10 giorni

Esito a 20 giorni

Frenulectomia tecto-labiale con laser ad Erbio

Frenulectomia ortodontica in presenza di inserzione bassa ed anomala del frenulo labiale mascellare, diastema (ovvero spazio vuoto originatosi fra due elementi dentari contigui) e fissurazione ossea interincisiva.

Data l'inserzione del frenulo bassa, con annessa tensione-trazione dei fasci connettivali, si opta per una frenulectomia tecto-labiale laser-assistita tramite l'impiego dell'Erbium:YAG a 2940 nm di lunghezza d'onda.

Operando con l'impulso quadrato variabile, esattamente tra Long Pulse e Very Long Pulse, si riesce a conseguire una buona emostasi al termine dell'intervento.